Генетический тест - может ли он защитить от рака?

- Еще не так давно у нас принято было считать, что к практикующему врачу-генетику идут только беременные женщины или мамы с детьми, которые родились с наследственными болезнями, пороками развития. Сегодня к генетику идут и люди, у которых есть онконастороженность. Чаще всего она не формируется на ровном месте. Существует большая группа заболеваний с онкопредрасположенностями, которые проявляются уже во взрослом возрасте, это так называемые наследственные заболевания с поздней манифестацией. Ими и занимается врач-генетик, проводя медико-генетическое консультирование. 

- Да, конечно. Но часто бывает так. Приходит пациент и рассказывает: «Ой, в моей семье все умерли от рака!». Начинаешь выяснять - а это не совсем так: кто-то из родственников был со стороны мужа, кто-то - чуть ли не сосед этажом выше. То есть при подробном расспросе можно сделать вывод, что онкопредрасположенности в данном случае нет. А человек годами живет в страхе в ожидании болезни. Чтобы оценить и развеять страхи пациента, у которого есть онконастороженность, врач-генетик должен составить родословную и провести стратификацию рисков. Прежде всего в группу риска попадают люди, выполняющие критерии отягощенности: если в их семье случилось онкозаболевание до 50 лет, наличие опухоли в разных органах - например, рак молочной железы и рак яичников. Также онкологически отягощенный семейный анамнез - это наличие более двух родственников первой, второй или первой и второй степени родства с одинаковым онкозаболеванием либо какие-то редкие формы рака. Таким пациентам доктор назначит профилактические, скрининговые и генетические исследования. 

- Врач, изучив все данные, разъяснит пациенту, какой прогноз заболевания он видит в данном случае. Если это пациент, у которого уже диагностировано онкозаболевание - например, рак молочной железы, генетик назначит уточняющую ДНК-диагностику: сначала - на частые мутации в генах BRCA1/2, а при отсутствии изменений и соответствия критериям отягощенности - онкопанель.

- Не только некоторые пациенты, но и врачи иногда говорят: «Ну и что в том, что вы что-то узнаете с помощью исследования? Вы же не измените генетику?». Да, генетику изменить мы не сможем. Но мы можем помочь доктору провести оптимизацию тактики лечения: прежде всего - определить объем оперативного лечения, выявить чувствительность или ее отсутствие к определенной химиотерапии, провести одномоментную профилактическую мастэктомию другой молочной железы. Есть носители герминальных - то есть врожденных - мутаций некоторых генов,  которым противопоказана лучевая терапия…

Мы можем увидеть здорового носителя наследственной мутации, когда болезни нет. Да, генную терапию для этих случаев пока еще не придумали. Такому человеку будет дан протокол динамического наблюдения: с какой частотой и какие исследования проходить. 

- Генетика находится на этапе бурного развития. И требуется тщательное осмысление полученных результатов. И такая тактика исповедуется всеми генетическими лабораториями в мире. Меня больше пугает низкая онконастороженность врачей в России. Расскажу о пациентке, которая долгое время безуспешно лечилась от бесплодия. Пять безуспешных попыток ЭКО! То есть безумная стимуляция происходила у этой молодой женщины. И никого из репродуктологов не смутило, что в семейном анамнезе у ее матери в 45 лет был рак молочной железы, у брата ребенок умер от рака крови в младенчестве… Семьи, которые готовятся к протоколу ЭКО, тратят безумные деньги. Так неужели в эту сумму нельзя заложить расходы на исследование онкопанели, хотя бы на частые мутации в генах BRCA1/2?! Была другая пациентка - в молодом возрасте она лечилась от рака молочной железы, ей провели секторальную резекцию, и она в течение пяти лет принимала лекарства. Она пришла к нам не по вопросу рака молочной железы, а чтобы спросить: когда же ей можно планировать беременность, ведь скоро ей уже отменят лекарства. Я спросила про семейный анамнез - оказалось, случаев онкозаболеваний не было. Но меня смутил ее молодой возраст для рака молочной железы. Спрашиваю: «А вам перед лечением провели генетическое исследование?». Нет, не провели… Даже в уважаемом столичном учреждении врачей не смутило, что у девушки в 30 лет рак… Обследуем - находим всю ту же частую мутацию. В тридцати процентах случаев патологические мутации возникают впервые - de novo, но уже дальше наследуются по классическим законам наследования. И что теперь этой пациентке делать? Ведь она планирует беременность… Нужно ли ее еще обследовать? Нужно ли в профилактических целях удалять ту железу, которая уже была оперирована, или нет? К сожалению, на эти вопросы готовых ответов нет. По каждому такому случаю должны собираться консилиумы специалистов с опытом, чтобы долгожданная беременность не закончилась новым заболеванием…. 

- Позвольте, я напомню, что у каждого из нас есть 23 пары хромосом - то есть всего их 46. В этих хромосомах содержится 40 тысяч генов, которые отвечают и за цвет глаз, и за цвет волос, и за многое, многое другое. Каждый человек - носитель генетических изменений, но не всегда они связаны с болезнью. Так вот, более 100 генов - это уже доказано - это гены онкопредрасположенности. То есть человек, имеющий изменения в этих генах, может заболеть онкологическим заболеванием. Но это не стопроцентный риск, потому что гены бывают разной пенетрантности. 

- Это значит, что есть гены высокого риска, когда с вероятностью в 70-80 процентов в течение жизни онкологическое заболевание случится. Есть гены среднего риска - это 40-50 процентов. Все остальное - это низкий риск. Большинство случаев рака - это спорадические раки, которые никак не связаны с наследственностью. На наследственные раки сегодня выделается 15-25 процентов случаев. И чаще всего изменение происходит генетическое - но происходит именно в той клетке, где произошло нарушение. Но человек не несет в каждой клеточке своего организма эту мутацию. И у него нет риска, что, например, произойдет повторное онкологическое заболевание. При наследственных раках мутации носят название герминальные. То есть они существуют с первого мгновения жизни человека, когда соединились яйцеклетка и сперматозоид. В какой-то момент жизни человека количество аномального белка, который производится этим мутантным геном, приводит к онкологическому заболеванию. 

- Каждый будущий доктор на учебе в институте проходит основы генетики. Всех нас учат собирать семейный анамнез. Часто бывает, что пациенты рассказывают, что в семье было несколько случаев заболевания раком - например, раком молочной железы. Поэтому проблема сбора семейного анамнеза при наследственных раках важна. Но, к сожалению, в нашей стране не только пациенты, но и врачи не обращают на это внимания. Если есть реальный семейный анамнез с онкологическими заболеваниями, этот человек автоматически в группе риска, ему нужно особое внимание и дополнительные обследования. 

- Увы, далеко не всегда… Низкая онконастороженность врачей - мировая проблема. Я была на одном международном конгрессе генетиков, где оценивалось, насколько соблюдают критерии отягощенности онкологи разных стран. Россия, к сожалению, не вошла в то исследование. Так вот, оказалось, что в Голландии, Англии врачи в 80 процентах случаев правильно оценивают критерии наследственной отягощенности. А в такой развитой стране, как Германия, - только в 50 процентах… То есть тут сказываются и менталитет, и консерватизм медиков. Не говоря уже о простых людях… 

- Врач должен сообщить пациенту, что такие исследования существуют, даже если они платные. Большинство из них доступны - например, в Москве цена исследования на частые мутации от трех до пяти тысяч рублей. Более сложные стоят, соответственно, больше. Например, есть панельное исследование, когда на одном чипе смотрят множество генов. Есть такая онкопанель, на которой находится 94 гена с разной степенью онкопредрасположенности. Оно не дешевое, но есть федеральные центры - например, Российский научный центр рентгенрадиологии, - в которых данные исследования проводятся для пациента бесплатно, в рамках научных программ, клинических протоколов. 

- Очень многие, в том числе и синдром, который чаще всего встречается именно в семейном варианте, - это рак молочной железы и яичников. Пожалуй, об этих заболеваниях мы сегодня знаем больше всего. При наследственной форме обнаруживаем изменения в генах BRCA1/2. Есть здоровые носительницы мутаций. Почему обязательно нужно их выявлять? Потому что именно эти люди требуют более внимательного наблюдения, чем «обычные», у которых нет мутаций в этих генах. Они могут никогда не заболеть раком молочной железы или яичника. Но если заболеют - при наследственной форме болезнь будет протекать быстрее и более «злокачественно»: у них будет другая чувствительность к химиотерапии, возможно даже, что им, не дожидаясь заболевания, врач предложит профилактические операции - такие, как мастэктомия или овариоэктомия - удаление яичников.

- Нет. Только пациент вправе решать, нужны ли ему подобные генетические исследования и нужны ли ему профилактические мероприятия. Но он должен иметь обо всем этом полноценную информацию. И донести ее - задача врача. К сожалению, я не знаю, как обстоят дела в регионах, но даже в Москве, где пациенты обследуются и лечатся в хороших учреждениях, не все знают, что можно провести тестирование на частые мутации в гене BRCA1/2. В основном приходят пациенты, которые сами проявляют активность. Но есть и федеральные центры, в которых каждый врач понимает важность и необходимость генетических исследований при онкозаболеваниях.

- Более того: эти пациенты не только себя спасают, но и членов своей семьи. У нас была женщина, у которой в третий раз обнаружили рак. Сначала был рак молочной железы, потом - рак яичника, потом снова - рак молочной железы. Она не только сама сделала исследование, но и привела своего брата, которому «поставила диагноз»: меланома - что-то ей давно не нравилось у него пятно на коже. Исследование показало, что женщина не ошиблась: и она, и ее брат были обладателями мутации, которая дает 75-80 процентов заболеваемости раком. Мужчина в ранние сроки был поставлен на учет и получил своевременное лечение от меланомы. И скорее всего, при лечении доктора учитывали тот факт, что он - обладатель этой генной мутации.